REGISTRO DE SENTENCIAS Nº 759 /11

REGISTRO DE HONORARIOS Nº 666/11.

AUTOS: "CUBILLA, CLAUDIA MONICA Y OTROS C/ MUNICIPALIDAD DE FLORENCIO VARELA Y OTRO S/ DAÑOS Y PERJUICIOS".

EXPTE. Nº 14593

....AUTOS Y VISTOS:

Las presentes actuaciones que se encuentran en estado de dictar sentencia y de cuyas constancias,

RESULTA:

1º) Que a fs. 8/11 se presenta el Dr. Fernando Pasquini, en su carácter de apoderado de los Sres. Claudia Mónica Cubilla, Mirta Noemí Cubilla, Pablo Daniel Cubilla, Julio Ricardo Cubilla, Jorge Alfredo Cubilla, Juan Ramón Cubilla y Néstor Adolfo Cubilla, e introduce demanda interruptiva de prescripción contra la Municipalidad de Florencio Varela, contra el Hospital General de Agudos "Mi Pueblo" de Florencio Varela, y contra Clínica Privada Florencio Varela S.A., por daños y perjuicios.

Luego de relatar suscintamente los hechos en que fundamenta la acción, solicita como medida preliminar la remisión de fotocopias certificadas de la causa N° 16793/4, caratulada "Cubilla, Claudia Mónica s/ presunta mala praxis", en trámite ante la UFI N° 4 departamental. Asimsimo, a fs. 19. solicita como medida preliminar, copias certificadas de la historia clínica, del padre de sus poderdantes, a la Clínica Privada Florencio Varela S.A., que se encuentra agregada a fs. 25/69 de estas actuaciones.

Que a fs.95/119, amplía la demanda incoada, desistiendo de la acción contra el codemandado Clínica Privada Florencio Varela S.A., por entender que carece de responsabilidad en el hecho.

Con relación a los hechos, relata que el día 26 de febrero de 1999, el Sr. Adolfo Cubilla, padre de sus mandantes, fue asaltado a las 16,45 hs., aproximadamente; que le dispararon con una arma calibre 38, provocándole una lesión, labrándose la causa N° 14202/1, caratulada "Cubilla Adolfo y Peña, Paulina s/ Robo calificado - Abuso de armas -Lesiones", entendiendo el Juzgado de Garantías N° 2 y la UFI N° 1 departamentales.

Continúa diciendo que un auto que pasaba por el lugar del hecho, llevó al Sr. Adolfo Cubilla a la Clínica Privada Florencio Varela S.A., en donde -luego de realizarle una placa radiográfica- lo internan en terapia intermedia con posibilidad de visitas. Que a las 24,00 hs. del día 26 de febrero/00.15 hs. del día 27 de febrero de 1999, se decide el traslado al Hospital Municipal Mi Pueblo, donde es operado a las 2,00 hs, aproximadamente, del día 27 de febrero de 1999, decidiéndose no tocar la bala por no presentar complicaciones desde el punto de vista de donde estaba alojada, consistiendo la intervención en el drenaje de líquidos, esperándose la evolución en una sala de guardia.

Consideran antecedentes para lo que luego -según sus mandantes- devino en una sepsis: que el colchón en el cual se encontraba su padre no tenía forro, que las sábanas estaban llenas de sangre y no se cambiaron, que había chatas antihigiénicas cerca, que los pisos se encontraban sucios, etc. Que, luego de la operación, el Sr. Cubilla, estuvo allí hasta las 17,00 hs., pasando a una habitación de la sala común, que contaba con dos camas, con colchones sin forro. Agrega que en el baño no había agua, que estaba sucio, que se vieron cucarachas, que había colchas sucias. Sostiene que los antecedentes de la sepsis están confesados por el director del Hospital al contestar disitintos oficios en la causa penal.

Que, a pesar de que le informaban a sus mandantes que su padre se encontraba bien, comenzaron a aparecerle hematomas cercanos al impacto de bala, entre los días 1 y 2 de marzo de 1999, y continuaron apareciéndole en la cintura. Que el viernes 5 de marzo padecía acidez, que quería ir de cuerpo pero que no podía, aunque sí podía caminar por sus propios medios. Sostiene que los controles médicos eran escasos y que estuvo sin atención días claves que -según sus mandantes- marcaron la diferencia entre la vida y la muerte, además de no habérsele suministrado antibióticos por no contar el Hospital con ellos -según su versión-, de lo que se dejó constancia en la historia clínica.

Que los hematomas se acrecentaban y multiplicaban, diciendo los médicos que "era típico"; que el 6 de marzo sus mandantes notaron en su padre temperatura por encima de lo normal; que el domingo 7 de marzo ya estaba morado desde la rodilla hasta la cintura; que el lunes 8 de marzo , a la noche, tenía 18/9 de presión, tenía el pecho hinchado, respiraba con dificultad, aspirando poco volumen de aire; que el martes 9 de marzo vomitó sangre, que la fiebre era cada vez más alta, comenzando -a la noche de ese día- los problemas cardiorespiratorios agudos.

Que, ante la inoperancia, mala atención e incompetencia para determinar qué era lo que el padre de sus mandantes tenía, por insistencia de la familia, fue trasladado a la Clínica Privada Florencio Varela S.A., reingresando a la misma el día 10 de marzo de 1999, a las 12,30/13,00 hs., donde se decide internarlo en terapia intensiva, informándoseles a los familiares que el paciente se hallaba descompensado desde hacía varios días, que tenía pocos glóbulos rojos y muchos blancos, agua en el pulmón y coágulos de sangre en abundancia; que tuvo que ser asistido por un respirador mecánico, falleciendo el día 11 de marzo de 1999 a las 6,00 hs.

Considera la actora que los factores que influyeron en la muerte del Sr. Cubilla son varios y que todos y cada uno de ellos han tenido incidencia causal suficiente para el reproche de responsabilidad al demandado, generando la obligación de reparar el daño causado. Consideran que el riesgo de morir es extremadamente alto cuando se presenta sepsis por estafilococo aureus, fundamentalmente cuando el diagnóstico es tardío, sosteniendo que, en el caso del Sr. Cubilla, ni siquiera hubo tal diagnóstico y sí una ligereza en tratar la problemática, refiriendo las contestaciones de los oficios por parte del Director del Hospital, agregadas en la causa penal, cuando respondió que los microorganismos involucrados en infecciones hospitalarias en el período mencionado (febrero y marzo de 1999) fueron S.AVREUS/ S.EPIDERMILIS SERDOMONA SP y ACINETOBACTER BAVIMANII, reconociendo también que hubo 14 infecciones en la unidad de terapia intensiva durante ese período (v.fs.258 in fine de la causa penal), y que todos esos gérmenes son tan peligrosos que pueden causar la muerte en un porcentaje alarmante, según las estadísticas. Luego, desarrolla extensamente las características de cada una de esas bacterias.

Discrimina los rubros indemnizatorios requeridos para cada uno de los actores; funda en derecho; ofrece prueba; solicita que oportunamente se dicte sentencia condenando a los demandados al pago de las sumas reclamadas, con más intereses, costos y costas.

Señalo que los actores promovieron beneficio de litigar sin gastos, que tramitó mediante incidente (E3-17844/04, expte.int.Nº 20.806), siéndoles concedida la franquicia solicitada con fecha 26/8/2009, resolución que se encuentra firme, según surge de las citadas actuaciones que, en este acto, tengo a la vista.

2º) Corrido y notificado el pertinente traslado, a fs. 200/207, se presenta la Dra. Ana María Esquivel, en caracter de apoderada de la demandada Municipalidad de Florencio Varela, patrocinada por el Dr. Carlos Gabriel Praderio. Efectúa una negativa general y luego una pormenorizada de los hechos expuestos en la demanda. Señala que, como indicara el Director del Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela en las contestaciones efectuadas en la causa penal aludida, las infecciones ocurrieron exclusivamente en el área de cuidados intensivos (Sala de Terapia Intensiva), y que el Sr. Cubilla nunca estuvo en esa sala, tal como surge de la historia clínica, por lo que es imposible que el paciente haya sufrido cualquier tipo de infección. Agrega que la presencia de esos organismos intrahospitalarios (baumanii, pseudonoma, s.aureus, s. epidermidis) es un hecho frecuente en las unidades de cuidados intensivos de todos los centros asistenciales y que, para controlar esos brotes, se han reforzado las medidas de control según las normas de procedimientos de Control de Infecciones Intrahospitalarias de la institución con la desaparición del brote. Que al Sr, Cubilla le fueron suministrados antibióticos, tal como surge de la historia clínica, desde el día 27 de febrero de 1999 hasta el 9 de marzo de 1999. Luego efectúa consideraciones acerca de las pericias médicas y autopsia realizadas en la causa penal, concluyendo que la muerte del Sr. Cubilla fue producto de un tromboembolismo pulmonar con punto de partida en una lesión sufrida a nivel puboescrotal, sin complicación infecciosa. Impugna los rubros y montos solicitados por la actora; rechaza la responsabilidad endilgada por la actora a su mandante. Funda en derecho; ofrece prueba; solicita se cite como tercero a "Clínica Privada Florencio Varela S.A."; solicita se rechace la demanda, con costas.

3º) Ordenada la citación como tercero de la "Clínica Privada Florencio Varela" S.A. (v.fs.215), se presenta el Dr. Eugenio Gabriel Fernández D’Amelio, en caracter de apoderado de la misma a contestar el emplazamiento (V.fs.223/235).

Efectúa una negativa general y luego una pormenorizada de las afirmaciones vertidas en la demanda, así como de las vertidas en la contestación de demanda efectuada por la Municipalidad de Florencio Varela. Solicita se cite en garantía a "San Cristóbal Sociedad Mutual de Seguros Generales". Brinda su propia versión de lo acontecido, a cuyos términos me remito en honor a la brevedad. Ofrece prueba, funda en derecho; solicita se rechace la demanda, con costas.

4º) Que a fs. 266/269, se presenta el Dr. Bernardo P.Iturraspe, en su caracter de apoderado de "San Cristóbal Sociedad Mutual de Seguros Generales". En tal caracter, reconoce que, a la fecha del hecho, existía la póliza N° 05-11-00846313/9 de responsabilidad civil que amparaba los riesgos, con los límites que surgen de las copias que acompaña, hasta un límite máximo de $ 100.000 (v.anexo 12), manifestando que, a la fecha de la contestación de la citación, su mandante no se ha expedido sobre la garantía asegurativa , encontrándose suspendidos los términos del acuerdo a lo previsto por los arts. 46, 56 sgts. y cctes. de la ley de seguros.

Efectúa una negativa general de los hechos invocados en la demanda, así como la autenticidad de la documental acompañada, si la misma no reviste el caracter de instrumento público; luego efectúa una negativa pormenorizada, brindando su versión de los hechos alegados, a cuyos términos me remito. Impugna los rubros y los montos reclamados; ofrece prueba; solicita la aplicación de la ley 24432 en oportunidad de regularse los honorarios; solicita el rechazo de la demanda, con costas.

5º) Habiendo quedado, de esta forma, trabada la relación jurídica procesal, frente a la existencia de hechos controvertidos que requerían comprobación judicial, a fs. 278 se dispuso la apertura del juicio a prueba por el término de cuarenta días, ordenándose la formación de los cuadernos respectivos, proveyéndose los medios ofrecidos.

6º) Que a fs.395/396 se certifica el vencimiento del término probatorio y su resultado, ordenándose a fs. 490 la agregación de los cuadernos de prueba de las partes, y a fs. 763 a que las mismas aleguen sobre el mérito de las pruebas producidas, llamándose autos para dictar sentencia a fs. 777 vta., providencia que se encuentra consentida (art.482 del C.P.C.C.).

Y CONSIDERANDO:

I.-En orden al contenido de los escritos constitutivos de la presente litis, se determina que la misma versa sobre la reputada mala praxis en la que, supuestamente, incurriera el Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela.

Adentrándome en el análisis de la cuestión traída a resolver, conviene recordar que la responsabilidad profesional es aquélla en la que se incurre al faltar a los deberes especiales que la propia profesión impone y requiere, por lo tanto, para su configuración los mismos elementos comunes a cualquier responsabilidad civil. Ello quiere decir que cuando el profesional médico incurre en omisión de las diligencias correspondientes a la naturaleza de su prestación asistencial, ya sea por su impericia, imprudencia o negligencia, falta a su obligación y se coloca en la posición de deudor culpable (cfr. art. 512 del Código Civil; Com. Civ. y Com. de Quilmes, Sala II 4184 RSD- 57-1 del 5-4-01 en autos "Viñolas, Walter Jorge y otro c/ Clinica Privada del Niño y la Familia SRL s/ daños y perjuicios"; Cám. Civ. y Com. de Lomas de Zamora, Sala I, 63884 RSD-154-8 del 15-5- 08 en autos "Díaz Bárbara Griselda c/ Hospital Zonal de Agudos Lucio Me lendez y otros s/ daños y perjuicios").

En ese sentido, la culpa del profesional médico, o de la salud, no es distinta de la noción de culpa en general y se regula por los mismos principios que enuncia el art. 512 del Código Civil, en cuanto define un concepto unitario de culpa, que se complementa con las precisiones que contienen los artículos 902 y 909 del mismo Código. Las particulares circunstancias en que se originan daños a terceros determinan un régimen especial de responsabilidad en algunos casos, por la necesidad de apreciar con mayor o menor severidad la culpa de los agentes y aún establecer la imputabilidad en función de las condiciones más diversas que regulan predominantemente ciertas actividades.

En materia de responsabilidad médica, y a consecuencia de que el deber de los facultativos es, por lo común, de actividad, incumbe al paciente la prueba de la culpa del médico. Es que la obligación del profesional de la medicina, en relación a su deber de prestación de hacer es de medios, o sea de prudencia y diligencia, proporcionando al enfermo todos aquellos cuidados que conforme a los conocimientos científicos y a la práctica del arte de curar son conducentes a su curación, aunque no puede ni debe asegurar este resultado.

En particular -en cuanto remite a la responsabilidad de los galenos- y de acuerdo a los principios generales de la prueba, le incumbe -a quien se dice acreedor del débito médico- la demostración del daño cuya reparación reclama, así como la antijuridicidad de la conducta del deudor; o sea la infracción contractual que configura el incumplimiento, la relación causal adecuada entre el perjuicio y el incumplimiento y, desde luego, el factor de imputabilidad, que consiste en la culpa del infractor; o sea, omisión de los cuidados y atención, inobservancia de las reglas de la ciencia y del arte por ignorancia, torpeza y falta de previsión (BUSTAMANTE ALSINA, Jorge; "Teoría General de la Responsabilidad Civil"; Bs. As., Abeledo Perrot, 1997; pág. 511).

Asimismo, debe recordarse que -en principio- el médico no puede llevar adelante ningún tipo de tratamiento sin recabar el consentimiento del paciente. Así, la persona tendrá derecho a elegir el médico que la asistirá, el sistema operatorio a adoptar entre los aconsejados, el instituto asistencial de internación y hasta podrá ejercer el derecho de arrepentimiento. Con miras a la integración de ese consentimiento, el médico explicará al enfermo lo referente a su estado de salud, tratamiento aconsejable, ventajas y desventajas del mismo (BUERES, Alberto J.; "Responsabilidad Civil de los Médicos"; Bs. As., Hammurabi, 1994; tº1, pág. 201 y 204).

III) Con fundamento en las precitadas premisas, constituye reiterada y pacífica doctrina legal que quien tiene la carga de probar los extremos de su de manda es el actor, habida cuenta que sobre él recae demostrar el presupuesto de hecho de la norma que invoca como fundamento de su pretensión (art.375 CPCC), y, en caso contrario, soportar las consecuencias que acarreará el omitir ese imperativo en el propio interés; ello, pues no son las negaciones sino las afirmaciones las que deben ser probadas, por lo que no puede pedirse que se acredite una defensa cuando no se ha demostrado el hecho que constituye el presupuesto de la acción (cf. SCBA, Ac.74.697, S 23/8/2000; entre otras).

Siguiendo tales pautas, mientras el accionante no pruebe los hechos que son el fundamento de su demanda, la parte demandada puede, simplemente, limitarse a negar, y que, en el caso de daños, aquél debe evidenciar el hecho culposo ilícito y no los accionados su falta de culpa, aunque pueden hacerlo en carácter de contra prueba, pero nunca para liberarse de una carga que no tienen (cf.CAp.Quilmes, Sala I, causa Nº 5302, RSD 16/04, S 25- 2-04; causa Nº 9143, RSD 13/07, S 12/3/07).

Tamizadas las alegaciones de hecho sobre el cuadro de coincidencias, sopesando que el onus probandi se halla a cargo de los actores, y ante la negativa efectuada por el Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela con relación a la alegada responsabilidad por la muerte del Sr. Cubilla, los actores deberán demostrar que su padre falleció a consecuencia de la infección producida por bacterias, durante el período en que estuviera internado en dicho nosocomio, al que arribara por una herida de arma de fuego, luego de ser derivado de la Clínica Privada Florencio Varela S.A., constituyendo ello el alegado obrar negligente o imprudente, alejado de las reglas de la ciencia médica por parte del médico interviniente.

IV) A fin de dilucidar los hechos traídos, corresponde abordar el análisis de las pruebas rendidas en autos, teniendo por acreditado que -conforme las copias certificadas de las historias clínicas N° 0/093212449, remitida por el Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela (v.fs.314/323 de estas actuaciones) y la labrada por la Clínica Privada Florencio Varela S.A. agregada a fs. 75/93 de la IPP N° 14202- el Sr. Cubilla ingresó el día 26 de febrero de 1999, a las 17 hs. a la Clínica Privada Florencio Varela S.A , presentando una herida por arma de fuego en la región inguinopubiana izquierda, con orificio de entrada, siendo derivado a las 22,40 hs. al Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela, en el que permaneció internado hasta el día 10 de marzo de 1999, reingresando a la Clínica Privada a la 1,00 hs de ese día, falleciendo el día 11 de marzo de 1999 a las 6,00 hs.

4.1. Cuento con la I.P.P. N° 14202, instruída por la U.F.I.N° 1 departamental (Jdo.de Garantías N° 2, causa N° 2915), caratulada "Robo calificado art.166- Abuso de armas-Lesiones-Vma. Cubilla, Adolfo y Peña, Paulina", en la que se investigara el hecho en el cual el Sr. Adolfo Cubilla, en oportunidad de ser asaltado por dos individuos masculinos el día 26 de febrero de 1999, siendo las 16,50 hs., aproximadamente, en Las Heras y Rivadavia de Florencio Varela, recibe un disparo en la zona abdominal (en el lado izquierdo de la ingle) por parte de uno de los sujetos, que luego se dan a la fuga en la moto Zanella, color azul, de 50 cc, que le roban al Sr. Cubilla (v.fs. 5 de la citada causa).

Conforme surge del parte médico obrante a fs. 9 de la citada causa, el Sr Cubilla ingresa a la guardia de la Clínica Privada Florencio Varela S.A., siendo las 17,00 hs. del día 26 de febrero de 1999, "presentando herida de bala en región inguinal izquierda, sin orificio de salida", parte suscripto por el Dr. Fernando Martignoni (MP 113.177).

Ante la denuncia del fallecimiento del Sr. Adolfo Cubilla, ocurrida el 11 de marzo de 1999 (v.fs.26), a pedido de la Sra. Fiscal interviniente (v.fs.27), el Sr. Juez de Garantías dispone la realización de la operación de autopsia del fallecido, en la forma dispuesta por el art. 274 del CPP (v.fs.28).

Efcetuada la autopsia por el Dr. Jorge Herbstein, médico de la Policía Científica en función judicial de la Pcia. de Bs.As., al realizar el examen interno del cadáver, el experto refiere: "TORAX: Mediastino: ingurgitado. Pleura derecha sin adherencias, cavidad vacía. Pleura izquierda, sin adherencias, cavidad vacía. pulmón derecho: congestión y edema agudo. Pulmón izquierdo: congestión y edema agudo. Pericardio: vacío. Corazón: de tamaño aumentado, músculo hipertrófico, cavidades dilatadas y con coágulos cruóricos. Válvulas: sanas. Aorta: ateromatosa.- ABDOMEN: Diafragma: normal. Estómago: contiene restos líquido porráceo. Mucosa sana. Hígado: normal. Vesícula: litiásica. Páncreas: normal. Bazo: normal. Intestino grueso: meteorizado. Intestino delgado: meteorizado. Mesenterio: normal. Peritoneo: vacío. Riñón derecho: normal. Riñón izquierdo: normal. Vejiga: contiene 250 cm3. de orina hematúrica. Próstata: normal. Testículos con numerosos hematomas en escroto, el cual se diseca encontrándose un proyectil de plomo desnudo, de pequeño a mediano calibre en la región pre-rectal. Pene: normal. Recto: normal. Periné: con infiltrados hemorrágicos, esfinter anal normal. CONCLUSIONES: La muerte de ADOLFO CUBILLA fue producida por mecanismo no violento y a consecuencia final de un paro cardiorrespiratorio no traumático, siendo la causa originaria "ad referendum" de los peritajes que se solicitarán..." (v.fs.62/65), procediéndose a la extracción de sangre y pool de vísceras para estudio histopatológico (v.fs.119).

A fs. 129 de la I.P.P. en análisis, obra el informe de la Dra. Irene de Amezola, perito anátomo-patóloga de la Asesoría Pericial, refiriendo que "En el examen microscópico de los órganos remitidos, se aprecia a nivel cardíaco una leve miohipertrofia cuyo origen probable sea una sobrecarga funcional del órgano. A nivel cerebral, esplénico y renal: una congestión. A nivel hepático: una metamorfosis microvacuolar de probable origen tóxico alimenticio. Y a nivel pulmonar: área de atelectasia o colapso, y un edema intraalveolar focal".

Finalmente, con fecha 19 de octubre de 2001, la Sra. Fiscal interviniente, ante los resultados arrojados por la investigación, resolvió archivar las actuaciones a la espera de nuevas probanzas que permitan reabrir la inventigación, aportando pruebas que autoricen, con arreglo a derecho, a dirigir una imputación penal a persona alguna (art.268, cuarto párrafo del CPP (v.fs.136 y vta.).

Cuento, también, con la IPP N° 16973, instruída por la UFI N° 4 departamental, caratulada "Presunta mala praxis-Denunciante Cubilla, Claudia Mónica", en trámite ante el Juzgado de Garantías N° 1 departamental (causa N° 1667), en la cual, con fecha 11 de marzo de 2004, la jueza de garantías resolvió declarar extinguida la acción penal y sobreseer total y definitivamente la causa en orden al delito que se encuentra calificado como homicidio culposo, previsto y reprimido por el art. 84 del Código Penal, y de conformidad con lo normado por el art. 323 inc. 1° del CPP (v.fs. 279/280 de la citada causa).

4.2. Ya en sede civil, en el extenso trabajo pericial presentado en autos (v.fs.377/388), el especialista en infectología Dr. Gustavo A.Cañete, al responder los puntos de pericia ofrecidos por las partes, señala lo siguiente:

*Que según historia clínica, el Sr. Adolfo Cubilla fue intervenido en el Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela, el 27 de febrero de 1999, a las 2,00 hs., por herida de arma de fuego en región inguinal izquierda y escroto. Se realizó drenaje hematoma pelviano y escrotal a tensión.

*Que sufrió complicaciones, a saber: hipertensión arterial, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, coagulopatía por consumo, probable TEP (tromboembolismo pulmonar), falleció, posteriormente, el 11/3/1999.

*Que según HC hoja derivación Hospital "Mi Pueblo", refería hemoptisis, y según HC Clínica Privada Florencio Varela, el 10/3/1999, al ingreso en la segunda internación, sufrió hemoptisis, planteándose -como probables causas- TEP, insuficiencia cardíaca.

*Que, cuando el paciente fue derivado -el 10/3/99- a la UTI de la Clínica Privada, se planteó como diagnóstico de ingreso sepsis. Que los signos y síntomas que presentaba el paciente no podían descartar definitivamente sepsis: insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, coagulopatía por consumo, acidosis metabólica y leucocitosis marcada (45.000 blancos).

*Que, según HC Hospital "Mi Pueblo", no se plantea que exista sepsis, tampoco infección de sitio quirúrgico, tampoco en HC ni en controles de enfermería se documenta registros febriles. Que en la hoja de derivación del 10/3/99, se describe -por primera vez- hipoxemia con diagnóstico diferencial entre distress, TEP e insuficiencia cardíaca descompensada, agregando el experto que el distress puede ser una manifestación de sepsis.

*Que en la Clínica Privada, al plantearse la posibilidad de sepsis, se procede de acuerdo solicitando pancultivos, indicando antibióticos , colocando por vía central para hidratación utilización de inotrópicos y, posteriormente, ARM. El experto señala que no encontró, en la historia clínica, informe de hemocultivos, urocultivos, ni del Hospital "Mi Pueblo" ni de la Clínica Privada, elementos fundamentales para aclarar si el paciente tuvo o no infección (v.fs.378).

*Que el treomboembolismo pulmonar (TEP) es el diagnóstico que los médicos que asistieron al paciente, tanto en el Hospital como en la Clínica Privada, mencionaron ante la descompensación del paciente del 9 al 11 de marzo de 1999.

*Que en la HC del Hospital no está presente la asistencia del paciente el día 6 /3/99; que el 7/3/99 está escrita la evolución de la Dra. Creimer, quien encuentra al paciente estable, lúcido, con disminución del edema, describiendo un hematoma escrotal , en raíz de ambos muslos y en flanco izquierdo; menciona cura plana y que continúa con igual tratamiento. Que el día 8/3/99, según HC, el paciente fue evaluado por el Dr. Montes de Oca, médico cirujano, quien refiere que aquél tiene edema de escroto y prepucio, sin signos de flogosis, e indica antiinflamatorios. Que también surge de la HC que el día 9/3/99, paciente presentó descompensación por cuadro de hipertensión arterial, asistido por la Dra. Clerico, quien escribe: TA (tensión arterial) 220-120 mm hg, FC (frecuencia cardíaca) 100 x minuto, temperatura 36°, e indica nifedipina (única dosis), control horario TA, sugiriendo evaluación clínica.

*Que en la hoja de derivación del día 10/3/99 se describe descompensación del paciente, con dolor torácico y hemoptisis; que fue derivado a servicio de emergencia y, posteriormente, se solicitó su traslado por su obra social por necesidad de UTI (unidad de terapia intensiva) (la negrita me pertenece).

*Que entre las complicaciones postquirúrgicas pueden mencionarse: sangrado, hematomas, infecciones, trombosis, fístulas, secuelas neurológicas, deshicencia de suturas. Que en el paciente Cubilla se describieron hematomas, equimosis y síntomas y signos de repercusión general y/o respuesta inflamatoria como insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial, insuficiencia renal, coagulopatía por consumo.

*Que en la suposición de que el paciente hubiere presentado sepsis, deben administrarse antibióticos en forma urgente, asociado al sostén hemodinámico, respiratorio, cardiológico, etc., en UTI. Que si un paciente presenta sepsis o sospecha de sepsis, es de buena práctica la participación de un infectólogo junto al médico clínico o de UTI, pero esto no es una condición indispensable para la buena atención y evolución del paciente (la negrita me pertenece).

*Que, en caso de presentar sepsis, la conducta es tratamiento antibiótico adecuado más medidas de sostén hemodinámico y respiratorio en UTI. Que, cuando la sepsis está instalada, existe falla orgánica múltiple o shock séptico, la mortalidad es muy alta a pesar del tratamiento adecuado.

Al solicitársele al experto que se expidiera sobre el informe presentado en la causa penal por parte del Director del Hospital "Mi Pueblo" de Florencio Varela, en ese entonces Dr. Branimir Setler (v.fs. 241 de la IPP N° 16793) en cuanto a limpieza y desinfección de quirófanos, medidas preventivas, infecciones intrahospitalarias, si los microorganismos citados son nocivos o inofensivos, si pueden provocar sepsis o la muerte, medidas a tomarse ante la presencia de infecciones intrahospitalarias, si se realizó antibiograma para individualizar el germen, si se atendió o desatendió la infección, el Dr. Cañete respondió que no disponía del informe del Director del citado hospital, expidiéndose, a tenor informativo, sobre aspectos de infección hospitalaria que podrían tener relación con el caso del Sr. Cubilla.

Entonces explicitó que la infección hospitalaria es aquella que aparece luego de 48-72 hs. después del ingreso del paciente y no estaba presente ni incubándose al momento del ingreso. Que el 5-10 % de los pacientes que ingresan a una institución de salud van a adquirir una infección hospitalaria. Que las infecciones hospitalarias más frecuentes son: neumonía hospitalaria relacionada a la intubación endotraqueal y ARM, infección urinaria relacionada a sonda vesical, infecciones relacionadas a catéteres vasculares centrales, infección del sitio quirúrgico. Que en los lugares dentro del hospital en donde son más frecuentes las infecciones hospitalarias son las unidades de cuidados intensivos (UTI), unidades coronarias, quirófanos.

Que las infecciones del sitio quirúrgico tienen como factores de riesgo: tiempo quirúrgico prolongado; características del paciente que es operado (inmunidad, enfermedades previas, etc.); tipo de cirugías a la que el paciente se expone según posibilidad contaminación: limpias, limpias-contaminadas, sucias. Que el paciente Cubilla presentaba herida contaminada por arma de fuego al momento de la cirugía.

Describe las medidas preventivas para evitar infección en sitio quirúrgico (prequirúrgicas, intraquirúrgicas y posquirúrgicas).

Señala que los microorganismos que se discuten en la demanda, estafilococo aureus meticilino resistente, acinetobacter baumanii, pseudomonas aeruginosa (junto con el enterococo vancomicina resistente) son los gérmenes que más frecuentemente producen infecciones hospitalarias en las unidades de cuidados intensivos de instituciones en el mundo y en nuestro país. Que estos organismos pueden producir infecciones severas como neumonía hospitalaria o sepsis relacionada a catéteres centrales que tienen una considerable mortalidad.

Agrega que es sumamente improbable tratar de establecer con certeza si hace 9 años se implementaron en el Hospital “Mi Pueblo” las medidas de control de infecciones adecuadas y con cumplimiento efectivo a través de un escrito, si no se observó en terreno y en el momento de los hechos, además de que en ningún pasaje de la historia clínica de dicho nosocomio encontró resultados positivos o negativos de cultivos (v.fs.382) (la negrita me pertenece).

Al analizar la epicrisis del Hospital “Mi pueblo” de Florencio Varela, el experto informó que en la HC encontró hoja de derivación del 10/3/99, firmada por el Dr. Salvioli, haciendo referencia al ingreso del paciente el día 27/2/1999 por herida de arma de fuego en región inguinal izquierda, que fue sometido a cirugía toilette quirúrgica con posterior evolución favorable hasta el 9/3/1999 en que comenzó con hipertensión arterial, luego con dolor torácico, taquipnea y hemoptísis, motivo por el cual fue trasladado al servicio de emergencia y luego derivado, por su obra social, a otra institución para ser internado en UTI. Se menciona como diagnóstico de egreso: distress, TEP e insuficiencia cardíaca descompensada.

Al expedirse sobre la historia clínica de la Clínica Privada de Florencio Varela, señaló que el Sr. Cubilla tuvo dos internaciones en dicha institución. La primera, el 26 de febrero de 1999, cuando fue internado luego de producida la herida de arma de fuego, en la cual se lo estabiliza y transfunde, y, posteriormente, se lo deriva a las 0,30 hs. del 27 de febrero de 1999 al Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela.

La segunda internación, el día 10 de marzo de 1999, se lo recibe derivado para UTI, proveniente del Hospital “Mi pueblo”, siendo recibido por el Dr., Saldarriaga, refiriendo como motivo de internación “tromboembolismo pulmonar”, “insuficiencia cardiorrespiratoria”. Refiere que el paciente ingresa taquipneico, con vía periférica infiltrada, sin oxígeno. Describe edema escrotal y hematoma inguinal, así como hematuria por sonda vesical; menciona insuficiencia cardiorrespiratoria e hipertensión arterial; indica pancultivos –cuyos resultados no surgen de la HC-, oxígeno, heparina. Refiere, como impresión diagnóstica,TEP, insuficiencia renal, sepsis; describe que, posteriormente, a las 4,00 hs., el paciente “presenta un nuevo episodio diseña severa, tos hemoptoica, TA 100/60, FC 45 x minuto”. Que a las 4,10 hs efectuó un paro cardiorespiratorio, se colocó al paciente en ARM (asistencia respiratoria mecánica), se indicó transfusión, dopamina. Posteriormente, se indicaron antibióticos: Cefotaxina 4 gr/día y ciprofloxacina 400 mg/día; luego, se realizó canalización, mencionándose trastornos de coagulación. El urólogo, Dr. Salguero, observó hematuria y explicó como hematuria ex vacuo por vaciamiento de retención urinaria. Posteriormente, fue evaluado por el Dr. Caso, a las 22 hs., quien mencionó como diagnóstico de ingreso: distress, tromboembolismo de pulmón, coagulopatía de consumo, insuficiencia renal aguda, sepsis, fallo orgánico multisistémico. Posteriormente, el paciente continúa con evolución desfavorable y entró en shock, requiriendo adrenalina. Falleció a las 6,00 hs. del día 11 de marzo de 1999.

El perito informa que en la hoja de indicaciones médicas del día 9/3/1999, al lado del casillero de ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 horas, existe una nota que dice “No hay”, agregando que la indicación de profilaxis antibiótica en trauma (si no existe contaminación intestinal o no existe una fractura expuesta contaminada o con compromiso vascular) es Cefalozina o Cefalotina 1-2 gr. Monodosis, a lo sumo extender 24-48 hs. Expresa que el Sr. Cubilla recibió antibióticos durante más de diez días en el Hospital, cuando no tenía indicación de profilaxis antibiótica tan prolongada. Que la profilaxis antibiótica prolongada innecesariamente puede favorecer la aparición de gérmenes resistentes y provocar toxicidad; que la excepción sería si hubieran existido signos de infección de la herida quirúrgica, o de otro sitio, como la orina, transformándose, en ese caso, en tratamiento y no en profilaxis, aclarando que esta situación no está presente en la historia clínica (la negrita me pertenece).

En su comentario final, el experto en infectología, expresó que “Según se informa en HC, el paciente Adolfo Cubilla, de 69 años, fue herido con arma de fuego el 26/02/1999, aproximadamente a las 16,30 hs., y trasladado a la Clínica Florencio Varela donde es recibido por médico de guardia que describe herida de arma de fuego inguinal y escrotal. Posteriormente, se descompensa, hipotensión, descenso hematocrito y requiere transfusión de sangre. Existe constancia en indicaciones de Clínica Florencio Varela, de que al paciente se le indicó y recibió antibióticos previo a la cirugía (Cefalotina 1 grI V). Posteriormente, es derivado, ingresando al Hospital “Mi Pueblo”de Florencio Varela, el 27/02/1999. El paciente ingresa a las 0,30 , y es intervenido a las 2,00 hs. por Dr.Camporeale, quien realizó toilette quirúrgica con drenaje de hematomas. En las indicaciones del 27/02/99 del Hospital Mi Pueblo, se encuentra indicado antibióticos (Cefalotina-Gentamicina) que, según indicaciones, recibió a las 03 hs. No encuentro, en parte quirúrgico ni anestésico, si se le administró inmediatamente, previo a la cirugía. Los antibióticos recibidos fueron adecuados a la situación del paciente . Cefalotina-Gentamicina (cobertura cocos y bacilos negativos de la comunidad). En cuanto al momento en que fueron administrados, si bien no queda claro en historia clínica si se administraron en la inducción anestésica, que es lo recomendado, el paciente ya venía recibiendo antibióticos desde hacía unas horas, cuando es intervenido en clínica Florencio Varela. En cuanto a la duración del tratamiento de profilaxis antibiótica, su duración correcta sería no mayor de 48 hs. En este caso, la duración de la profilaxis antibiótica fue mayor a la recomendada (excepto que se hayan visualizado signos de infección y por ello se prolongó su uso, situación que no es mencionada en la historia clínica). En realidad, el paciente, según historias clínicas, siempre recibió antibióticos mientras estuvo internado: el 26.02.99, en Clínica Florencio Varela, Cefalotina 1 gr IV a las 18 hs. El 27.02.99, en Hospital Mi Pueblo, a partir de las 03 hs. hasta 04/03/99, Cefalotina-Gentamicina. El 04/03/99 hasta 10/03/99, Ciprofloxacina 500 mg vía oral c/12 hs. +gentamicina IM/IV. El 10.03.99 en Clínica Florencio Varela, Cefotaxina 4 gr/día + ciprofloxacina 400 mg/día. Durante su internación en la HC Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela, no se menciona sospecha de infección de herida ni de otro sitio por ninguno de los médicos que lo asistieron. Sí se menciona entre diagnósticos diferenciales sepsis. Según registros de enfermería no se encuentran registros febriles durante toda su internación” (v.385; la negrita me pertenece).

Ilustra el experto, que los factores de riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria o nosocomial están claramente relacionados con el uso de procedimientos invasivos: 1) La utilización de catéteres centrales pueden producir bacterianismo o sepsis relacionada a los catéteres. En el caso del Sr. Cubilla no estuvo prescripta la utilización de catéteres centrales antes de su descompensación del 10 de marzo de 1999; 2) La utilización de entubación endotraqueal y ARM (asistencia respiratoria mecánica) aumentan notablemente el riesgo de sufrir una neumonía hospitalaria. El paciente no estuvo entubado ni estuvo en ARM previo a su descompensación; 3) La utilización de sonda vesical se relaciona claramente con la aparición de infección urinaria hospitalaria. El paciente utilizó sonda vesical. No se refería en la historia clínica la aparición de sedimento urinario purulento, sí de hematuria. De todas maneras, no se puede descartar infección urinaria, pero no se sospechaba ni se describió que se le hubiera solicita urocultivo. En la situación de que hubiera tenido bacteriuria (bacterias en orina), la posibilidad de que ésta haya provocado un cuadro de supuesta sepsis, falla orgánica múltiple, etc., es menor del 2%; 4) Las cirugías, sobre todo si son contaminadas, tienen riesgo de infección del sitio quirúrgico. En este caso, fue una herida de arma de fuego que se interviene 8 hs. después de producida la herida, presentando, luego, hematomas. Las heridas por arma de fuego pueden producir necrosis tisular, hematoma y trombosis que pueden favorecer la aparición de infección. Si el paciente hubiera tenido algún sitio de infección, éste parece el más probable (la negrita me pertenece).

Reitera que, sin embargo, ninguno de los médicos que lo asistieron en el Hospital Mi Pueblo menciona signos o síntomas de sospecha de infección del sitio quirúrgico (celulitis, glogosis, supuración, dolor, crepitación, etc.). Que el día 8 de marzo de 1999, el cirujano Dr.Montes de Oca, mencionó edema y hematoma sin glogosis. Que en la Clínica Privada Florencio Varela, ninguno de los médicos que recibieron al Sr. Cubilla el día 10 de marzo de 1999, tampoco mencionaron signos de infección del sitio quirúrgico, agregando el perito que en la necropsia, la anatomía patológica no describe signos de infección de la herida quirúrgica. (v.fs.386; la negrita me pertenece).

Refiriéndose a si en la época en que el Sr. Cubilla ingresara al Hospital Mi Pueblo, se documentaron infecciones en la UTI producidas por estafilococo aureus meticilino resistente, acinetobacter baumanii y pseudonoma aureginosa, el perito expresó que los microorganismos mencionados (junto con el enterococo vancomicina resistente) son los responsables más frecuentes de infecciones severas en hospitales, sobre todo en las UTI, de todo nuestro país y en el mundo. Que estas infecciones se producen mucho más frecuentemente en las UTI porque allí es donde se encuentran más pacientes con procedimientos invasivos (catéteres centrales, asistencia respiratoria, sondas vesicales, etc.) que favorecen la aparición de infecciones, resultándole imposible contestar con certeza si se cumplían o no las medidas de prevención de infecciones en quirófano y UTI del Hospital Mi Pueblo en el año 1999 si no fue ello evaluado en ese momento y en terrero (la negrita me pertenece).

Que la sospecha más clara de infección del Sr. Cubilla se presenta el 10 de marzo de 1999, al derivárselo del Hospital Mi Pueblo a la Clínica Florencio Varela, al presentar el paciente síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, coagulopatía por consumo, acidosis metabólica, leucocitos 45.000), aunque, reitera el experto, que no encontró resultados de cultivos en ninguna de las historias clínicas, lo que le impide aclarar con certeza si el Sr. Cubilla padeció infección diseminada (v.fs.387; la negrita me pertenece).

Ante las observaciones efectuadas por la Municipalidad de Florencio Varela (v.fs 401) y por la citada en garantía (v.fs.403), el experto ratifica conceptos vertidos en su informe pericial, reiterando que, hasta su descompensación del día 10 de marzo de 1999, en la historia clínica del Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela, no se mencionan signos de infección de la herida, ni fiebre ni comentarios de los profesionales sobre la presencia de sepsis, y que según la hoja de derivación, el médico que la solicita menciona que el paciente, ese día, presentó dolor torácico, diseña y hemoptisis con sospecha de tromboembolismo pulmonar. Que al ser recibido el Sr. Cubilla en la Clínica Privada, el médico menciona como diagnóstico de ingreso: 1) tromboembolismo pulmonar; 2) insuficiencia cardiorrespiratoria; 3) insuficiencia renal; 4) sepsis?. Que la sospecha diagnóstica de sepsis o de infección generalizada puede plantearse por la presencia de aparente distress –luego asevera que el diagnóstico de distress por sí solo no hace el diagnóstico de sepsis-, leucocitos y disfunción orgánica múltiple, reiterando el experto que todo lo mencionado no se puede demostrar con los datos disponibles en la historia clínica porque 1) ningún médico de ambas instituciones menciona ningún foco de infección; 2) en el informe de la autopsia no se menciona proceso de infección; 3) no existe informe de ningún cultivo donde se hubiera documentado algún germen en las historias clínicas de ambas instituciones (la negrita me pertenece).

Expresa el experto que si un paciente internado en una sala de clínica médica o cirugía se descompensa y presenta síntomas y signos que llevan a sospecha de tromboemolismo pulmonar, es oportuno derivarlo con urgencia a una unidad de cuidados intensivos.

Informa el perito que no encontró mención, en las historias clínicas, respecto a que el Sr. Cubilla hubiere estado internado en la UTI del Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela.

Finalmente, el Dr. Cañete hace referencia a las pericias efectuadas en sede penal por los Dres. Inés de Amezola, Daniel Bonvicini y Claudia Cecilia Malabud, señalando que:

1. El informe anatomopatológico microscópico de la Dra. De Amezola (v.fs.187 de la IPP N° 16793) informa “... a nivel cardíaco, leve hipertrofia; a nivel cerebral, esplénico y renal, congestión; a nivel hepático, metamorfosis microvacuolar de probable origen toxicoalimentario; a nivel pulmonar, atelectasia y edema intraalveolar focal”.

El informe del Dr.Bonvicini (v.fs.191 de la IPP citada), concluye que “...de acuerdo a los elementos que obran en la causa, la muerte del Sr. Cubilla Adolfo fue secundaria a tromboembolismo pulmonar a probable punto de partida puboescrotal, complicación frecuente en este tipo de lesiones y zonas topográficas, haciendo constar que, asimismo, existen elementos clínicos que hablan de un infarto agudo de miocardio con antecedentes en hipertensión arterial”.

El informe de la Dra.Claudia Cecilia Malabud (v.fs.205/207 de la IPP N° 16793), refiere que, de acuerdo a las hisotorias clínicas, para evitar infecciones por la lesión de arma de fuego que padeció el Sr. Adolfo Cubilla, recibió medicación antibiótica, vacunación antitetánica, se realizó drenaje quirúrgico del hematoma y se le efectuaron curaciones locales de la herida con antisépticos; que el tratamiento médico recibido fue adecuado según las normas de la ciencia médica actual; que las consecuencias de una herida de arma de fuego, como la ocurrida en el caso de autos, incluyen, entre otras, la posibilidad de hemorragia, lesión testicular, procesos infecciosos, trastornos tromboembólicos, complicaciones vasculares, y que en el caso del Sr. Cubilla, se produjo un proceso tromboembólico, no ocurriendo complicación infecciosa (v.fs.206 vta./207 de la IPP citada; la negrita me pertenece).

4.3. En el extenso informe pericial realizado por la médica especialista en terapia intensiva, Ana María Atallah, obrante a fs.438/447, resultan relevantes para dilucidar la cuestión traída -a mi entender- los siguientes extractos:

Que el Sr. Cubilla fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela, el día 27 de febrero de 1999, a las 2,00 hs.; que padeció isquemia miocárdica con edema pulmonar con deterioro en la función pulmonar que conlleva al síndrome de distress respiratorio del adulto y falla renal. Fallece el 11/3/1999 a las 6,00 hs. Que el tratamiento dispensado fue el correcto.

Que sufrió hemoptisis debido a insuficiencia cardíaca, edema pulmonar o tromboembolismo pulmonar, según se documenta tanto en historia clínica del Hospital "Mi Pueblo" como en la historia clínica de ingreso a la Clínica Privada Florencio Varela. Que el tratamiento realizado fue el correcto porque en el cuadro clínico primero se procede a la compensación del paciente con asistencia respiratoria mecánica, y utilización de drogas para mejorar la oxigenación, presión arterial y perfusión (mejoría de la irrigación de los órganos).

Que no hay elementos clínicos ni parámetros de laboratorio que demuestren que el paciente tuvo cuadro clínico de sepsis. Fue un diagnóstico presuntivo de ingreso ante un paciente con hipoxemia, mala perfusión periférica, aumento de glóbulos blancos 45.000 (leucocitosis), pero ingresa con hipertensión, esto puede indicar una descompensación cardíaca, más que en sepsis estos elementos pueden darse en el contexto de otras patologías, como por ej.: infarto agudo de miocardio, injuria o isquemia miocárdica con insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar.

Que no se documenta en historia clínica y en controles de enfermería fiebre o hipotermia, hipotensión, o cultivos (hemocultivos, urocultivo, cultivo de secreciones bronquiales o cultivo de secreción de herida quirúrgica) sin estos hallazgos no es posible poder documentar sepsis. Que, si bien el diagnóstico presuntivo fue de sepsis al ingreso a la Clínica Privada Florencio Varela, y se tomaron conductas de acuerdo al diagnóstico (cultivos de sangre, orina) los resultados de los mismos no están documentados en la historia clínica, y se indicó un tratamiento antibiótico empírico de acuerdo al diagnóstico presuntivo. Que el tratamiento fue correcto en cuanto a estabilizar al paciente.

Que el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es presuntivo, es una apreciación de los médicos que asistieron al paciente fundado en la insuficiencia respiratoria, la hemoptisis y los gases en sangre que demuestran hipoxemia, sin embargo, este diagnóstico, no es concluyente. En la autopsia no demuestran obstrucción a nivel de la arteria pulmonar (la negrita me pertenece).

Que el tratamiento siempre estuvo orientado a compensar al paciente, que es la premisa fundamental en estos casos. Que no se le efectuaron estudios de alta complejidad como: centellograma, ventilación, perfusión o arteriografía para descartar tromboembolismo pulmonar o tomografía pulmonar por la situación clínica del paciente, debido a que el mismo no estaba compensado para soportar estudios complejos; que en estos casos se tiende primero a la estabilización del paciente ya que, someterlos a dichos estudios, puede significar una descompensación mayor. El tratamiento fue el correcto.

Que el diagnóstico de coagulopatía por consumo o coagulación intravascular diseminada, fue presuntivo y no es demostrable ya que los datos de laboratorio que se le realizaron al paciente al ingreso a la Clínica Privada Florencio Varela, con fecha 10/3/1999, demuestran parámetros de coagulación dentro de límites de normalidad, por lo cual es diagnóstico es desestimado.

Que el infarto pulmonar no pudo ser documentado ya que en la autopsia no se informa área de necrosis como tampoco coágulo a nivel de las arterias pulmonares.

Que el síndrome de distress respiratorio se caracteriza por hipoxemia, nivel de oxígeno en sangre igual o menor de 60 mmHg, infiltrados pulmonares bilaterales que, según se documenta en la historia clínica, tenía el paciente, pueden desarrollarse en el contexto de: tromboembolismo pulmonar, sepsis, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, infección respiratoria, trauma, por nombrar las más frecuentes. Que el tratamiento que se le dispensó al Sr.Cubilla fue el correcto: asistencia respiratoria mecánica, colocación de vía central y tratamiento con drogas para poder mantener adecuados niveles de presión arterial.

Que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio no es concluyente, explicando el por qué, y que tal diagnóstico lo descarta con certeza la necropsia ya que no se observa necrosis de órgano.

Que la anemia anisocitosis demuestra una anemia de tipo crónica. Que la leucocitosis (glóbulos blancos de 45.000) puede corresponder al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que es una respuesta neuroendocrina que se manifiesta con taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), fiebre y aumento de glóbulos blancos, puede darse ante cualquier injuria que sufra el organismo: trauma, infarto agudo de miocardio, isquemia cardíaca, tromboembolismo pulmonar, post operatorio, neumonía, quemaduras, etc.

Explica que las complicaciones frecuentes en todo paciente internado y cursando postperatorio pueden ser: trombosis venosa profunda (trombosis a nivel de miembros tanto superiores como inferiores) y consecuente tromboembolismo pulmonar; infección de la herida quirúrgica; sepsis (se trata de una infección generalizada a punto de partida de un germen); infarto cardíaco o isquemia cardíaca, sobre todo en un paciente previamente hipertenso como el Sr. Cubilla (según consta en historia clínica).

Que un paciente internado en un servicio de terapia intensiva, cuenta con los métodos tanto diagnósticos como de tratamiento, ya que los profesionales a cargo de las unidades están en condiciones de tratar la urgencia. Sin embargo es habitual la consulta con el servicio de infectología, pero no es condición estricta. Que se solicita la consulta a infectología, previo toma de cultivos y envío de muestras al laboratorio (bacteriología) para tipificación (identificación) del germen y antibiograma (resultado que indica a qué antibiótico es sensible el germen para ser utilizado). Que a pesar del tratamiento adecuado, no siempre puede haber una evolución satisfactoria: un paciente con diagnóstico preciso, tratamiento adecuado en tiempo y forma puede ser también pasible de complicaciones porque hay factores involucrados, como la edad, los antecedentes de otras afecciones crónicas y la respuesta inmunológica del mismo. Agrega que las complicaciones pueden ser causa de muerte a pesar de que los tratamientos específicos hayan sido instaurados.

Al serle requerido que se expida acerca del informe efectuado por el Director del Hospital Mi Pueblo, obrante en la IPP N° 16793 (v.fs. 241), la experta señala que el comentario del Director del citado nosocomio “...refiere a que no se toman muestras de quirófano para la identificación de gérmenes, de hecho esto sólo se hace cuando se descubre un germen no habitual, o si se comprueba, por ejemplo, que los pacientes que se intervienen en un quirófano determinado presentan infecciones, entonces sí se trata de identificar las probables fuentes de contaminación que puede estar en el personal que esté contaminado, en manos, narinas, instrumental, etc.; en el caso de hongos la fuente puede ser el aire acondicionado. En los casos mencionados, sí es efectiva (desinfección) pero no es una práctica de rutina. Sin embargo, hace referencia a que se toman las medidas profilácticas en cuanto a higiene (lavado de manos), baños al paciente y antibióticos. Las infecciones intrahospitalarias se documentan entre 48 a 72 hs. del ingreso al hospital, son producidas por gérmenes nosocomiales, es decir, intrahospitalarios, éstos están presentes en todos los hospitales independientemente de la complejidad de los mismos; los pacientes ingresados a un hospital, aproximadamente entre el 5 y 10% padecerán una infección intrahospitalaria...”.

Refiere, también, que los gérmenes citados en la demanda, son nocivos y se encuentran en todas las instituciones, y que son causal de sepsis y de muerte; agrega que no se documentó en la historia clínica del paciente Cubilla la toma de muestra de cultivos, por lo que no se realizó antibiograma, por lo que “no se puede comentar acerca de la atención o desatención de una infección no demostrada” (v.fs.444 y 444 vta.; la negrita me pertenece).

Luego, al solicitársele que se expida sobre los informes médico legales ( de los médicos del expediente penal) y las respuestas dadas por el Director del Hospital Mi Pueblo, explica que los controles infectológicos descriptos son: lavado de manos, instrucción del personal, profilaxis antibiótica, utilización de quirófano limpio y quirófano sucio; que las medidas de seguridad hospitalaria consisten en detección de gérmenes habituales, limpieza y decontaminación de las áreas de aislamiento de los pacientes, lavado de manos antes de revisar y controlar a los mismos, uso de guantes y camisolines en caso de tener documentado gérmenes multiresistentes; reitera que no se documentó infección en el paciente Cubilla, por no tener cultivos. Agrega que no consta que el laboratorio de microbiología hubiera realizado estudios de brotes epidérmicos mediante la aplicación de diferentes formas de tipificación, y que entre el mes de febrero y marzo de 1999, se detectaron catorce infecciones en terapia intensiva a diferentes gérmenes, pero que esto no indica una epidemia sino las infecciones habituales de cualquier hospital público o privado en la Argentina, como en los mejores centros internacionales, y que la limpieza y desinfección de quirófanos, expresada, se realizan de acuerdo a normas internacionales y vigentes por la Sociedad Argentina de Infectología.

Al analizar la epicrisis del Hospital “Mi Pueblo”, la experta señala que “...hay una hoja de derivación impresa donde se solicita la derivación del paciente Adolfo Cubilla a Unidad de Terapia Intensiva el 10/03/1999, 01 hs., con diagnóstico problable de Síndrome de Distress Respiratorio. Tromboembolismo Pulmonar.Insuficiencia Cardíaca Descompensada. ...La hoja de derivación esta firmada por el Dr. Salvioli”.

Al analizar la historia clínica del Sr. Cubilla en UTI de la Clínica Privada Florencio Varela, la perito explicó que en este nosocomio el padre de los actores tuvo dos internaciones: “1ª, el 26/02/99 con diagnóstico de herida de arma de fuego en región inguinal izquierda, luego de darle asistencia, transfusión de glóbulos rojos por falta de cirugía el 27/02/99 a las 0,30 hs. se traslada al hospital MI Pueblo de Florencio Varela. 2ª. Internación: 10/03/99, 01,00 hs, derivado del Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela con diagnóstico presuntivo de Tromboembolismo Pulmonar, Insuficiencia Cardiorrespiratoria. Al ingreso el paciente se encontraba hipertenso, presión arterial 220/110, frecuencia respiratoria de 40 por minuto (taquipnea), expectoración hemoptoica, mala perfusión periférica, livideces a las 04:10 hs. sufre paro cardiorrespiratorio, se reanima, se indican drogas de sostén como dopamina (para mantener una presión arterial adecuada), tiene una mala evolución que desencadena en paro cardiorrespiratorio el 11/03/99 06:00 hs., provocando el óbito del paciente”.

Indica que el Sr. Cubilla recibió tratamiento adecuado con cefalotina 1 gramo cada 6 hs., luego se agrega gentamina cada 8 hs. en el hospital Mi Pueblo, entonces recibe cefalotina + gentamina desde el 27/02/99 hasta el 4/03/99, luego recibe ciprofloxacina 500 mg. Cada 12 horas más gentamina por vía intramuscular hasta el 09/03/99.

Informa que cuando la historia clínica del Hospital señala la faltante de un medicamento, se refiere a ciprofloxacina, que es un antibiótico que ya había sido recibido por el Sr. Cubilla. Que , en el caso, por el tipo de trauma, la profilaxis es suficiente con Cefalotina por 24 a 48 hs., y que el paciente recibió 10 días de tratamiento, sin documentación de infección de la herida quirúrgica o urinaria, siendo el tratamiento prolongado de acuerdo a las normas de infectología.

Concluye diciendo que, conforme surge de la necropsia, el motivo del deceso del Sr. Cubilla fue la falla cardíaca: corazón hipertrófico por sobrecarga de trabajo por la hipertensión arterial que lleva al edema pulmonar “Edema Agudo de Pulmón; señala, como dato llamativo, los coágulos crónicos en la cavidad cardíaca que pudieron producir microembolias que pudieron, a su vez, contribuir al cuadro de descompensación respiratoria cardíaca y no advertirse en los estudios anatomopatológicos; y con respecto al hígado, no consta el tipo de alimentación en la historia clínica, sin embargo la congestión hepática es parte del cuadro de descompensación cardíaca (v.fs.447 vta.; la negrita me pertenece).

4.4 A fs. 588/591, obra agregado el informe remitido por la Sociedad Argentina de Infectología (S.A.D.I.), que da cuenta de las medidas internacionalmente aceptadas de seguridad hospitalaria tendientes a evitar la proliferación y el contagio de infecciones intrahospitalarias, y describe la patogenicidad de los gérmenes S.aureus, S. Epidermidis, Pseudonomas sp, Acinetobacter baumannii, así como la bibliografía utilizada.

4.5 Citado como testigo el Dr. Daniel Horacio Roverano, quien fuera coordinador de la unidad de terapia intensiva de la Clínica Privada Florencio Varela S.A. hasta abril de 2001, declaró que él no vio al paciente, una vez reingresado a la Clínica, sino hasta el 10 de marzo de 1999, a las 13,00 hs.; responde las preguntas de las partes teniendo a la vista las historias clínicas; señala que el Sr. Cubilla era un paciente que tenía un estado grave, con un pronóstico de vida muy malo debido a que, en ese momento, varios de sus órganos (pulmón, riñón, etc.) no funcionaban, lo que conduciría a un desenlace fatal del enfermo. Señala que, si bien el paciente estaba séptico al reingreso a la Clínica Privada –no pudiendo establecer con exactitud la antigüedad de la sepsis-, también informa que, ante un diagnóstico presuntivo de sepsis, el paciente en cuestión debe ser cultivado y comenzar con un tratamiento empírico de antibióticos

El testigo, el Dr. Luis Enrique Saldarriaga Clavijo, médico que recibiera al Sr. Cubilla el día de su reingreso en la Clínica Privada Florencio Varela S.A., ocurrido el 10 de marzo de 1999, contestó los requerimientos de las partes, en lo que a su actuación se refiere, teniendo a la vista la historia clínica (v.fs.743/748).

Es así que refiere que se trataba de un paciente de alto riesgo por lo que indicó “...tratamiento NTG, que es nitroglicerina, apoyo respiratorio con oxígeno, nebulizaciones con salbutamol, lasix, aminofilina, heparina y plan de hidratación parenteral”. Que el paciente reingresó a la Clínica Privada con una insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada, síndrome de distress respiratorio del adulto.y sepsis, siendo estos diagnósticos presuntivos. Aclara que el signo de interrogación colocado por él al lado de la palabra “sepsis” lo fue “...porque en un primer momento el paciente séptico presenta o comienza a manifestarse con compromiso cardiorrespiratorio y luego fallo multiorgánico, por eso queda el signo de interrogación, porque el paciente tiene un cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria y renal, también con compromiso orgánico, el signo lo pongo porque yo tengo que pancultivar al paciente y eso lo tengo después de 48 hs. de cultivo...” (v.fs.747 vta.); que en la historia clínica consta que se mandaron muestras pero no surge el resultado de las mismas, y que si bien el perito médico forense determinó que la causa del deceso del Sr. Cubilla fue por un proceso tromboembólico, no ocurriendo complicaciones infecciosas, “...yo creo que hubieron complicaciones infecciosas que le produjeron toda esa cascada de complicaciones clínicas” (v.fs.747 vta.; la negrita me pertenece)..

A su turno, el testigo Juan Carlos Caso Arnez, médico legista y cardiólogo, quien se desempeñara en la Clínica Privada Florencio Varela S.A desde el año 1998 hasta el 2000 (v.fs.754/756), declaró que “...con respecto al ingreso (del paciente) no puedo emitir ninguna opinión porque no lo ví, sí ví el epílogo de su enfermedad, ...de acuerdo a la historia clínica ingresó con síndrome de distress respiratorio agudo, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal aguda, sepsis, fallo orgánico multisistémico...eso es el epílogo de la enfermedad, un estadio terminal, una evolución tórpida de la enfermedad, esa evolución es variable, si no fuera así, todo herido de bala terminaría así, y no es así, puede haber una evolución mala de la enfermedad o puede haber una evolución buena de la enfermedad” (v.fs.754 vta.). Luego aclara que el estado en que se encontraba el Sr. Cubilla cuando fue atendido por él era “...el epílogo de la enfermedad, es un proceso mórbido y puede ser factible como consecuencia de un proceso de infección generalizada en el paciente...”; que el diagnóstico de “sepsis” fue un diagnóstico presuntivo, “...no se especifica sepsis a qué, lo más probable es que sea el foco de ingreso por la herida de bala, ya ingresa a la clínica con ese diagnóstico, el médico que lo recibe lo recibe con ese diagnóstico, en el reingreso a la clínica, era un paciente en un estado muy crítico” (v.fs.756; la negrita me pertenece).

Analizados los informes periciales armónicamente con lo emergente de las historias clínicas de ambos nosocomios involucrados, y las declaraciones testimoniales, precedentemente reseñadas –no cuestionadas por las partes-,conforme las reglas de la sana crítica (art.384 CPCC), no encuentro acreditado que la causa del lamentable deceso del Sr. Cubilla haya sido generada por un cuadro de sepsis por estafilococo aureus, u otro germen o bacteria, en ocasión de la internación, atención y/o tratamientos dispensados en el Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela, como consecuencia de la herida de bala que aquél sufriera el día 26 de febrero de 1999, en la zona inguinal izquierda.

Arribo a dicha conclusión porque, en primer lugar, no surge de las historias clínica un diagnóstico confirmatorio –siquiera tardío- de sepsis en el paciente por cuanto, si bien fueron ordenados cultivos –indispensables para confirmar un diagnóstico de infección-, no surge que los mismos se hubieren realizado y, menos aún, obran sus resultados.

En segundo lugar, el paciente estuvo atendido y controlado médicamente y recibió tratamiento antibiótico, –a diferencia de lo sostenido por los accionantes en su demanda-, en atención a la herida de bala que padecía el Sr. Cubilla, tal lo confirmado por los expertos en infectología y en terapia intensiva, conforme datos extraídos de las historia clínicas.

Finalmente, el resultado de la autopsia (obrante a fs. 81/84 de la IPP N° 16793), efectuada por el médico de Policía, Dr. Jorge Herbstein, reveló que el Sr. Cubilla falleció por mecanismo no violento y a consecuencia final de un paro cardio-respiratorio no traumático, no informando –luego de examinar internamente cabeza, cara, cuello, tórax y abdomen- presencia de infección alguna.

En consecuencia, a la totalidad de los elementos de juicio que en esta hora de decisión se me presentan como persuasivos y convincentes del real acontecer, que meritúo a la luz del principio de la sana crítica y conforme las máximas de experiencia (cfr. arts. 163, inc. 5º y 384 del CPCC), debe sumarse el hecho de que el médico, a diferencia del transportista que se obliga a hacer llegar al pasajero sano a destino, no contrata una obligación de curar al enfermo, o de restituirlo "sano y salvo", sino solamente de tomar todos los cuidados determinados por las prescripciones especiales del arte médico y los usos. El núcleo de su obligación, es desplegar sus buenos oficios profesionales, con toda la diligencia y esmero posible y de conformidad a lo que la ciencia y el arte médico indican, para lograr la cura o mejoría del enfermo. Pero esto, si bien es la finalidad última y el resultado esperado de esos buenos oficios, no es el objeto obligación (conf. CC0102 LP 231864 RSD-187- 98 S 15-12- 1998; CC0201 LP 94013 RSD-133-1 S 15- 5- 2001; CC0000 DO 84613 RSD-105-8 S 8-4-2008).

A mérito de las consideraciones precedentes, no habiendo sido aportados elementos que tuerzan la dirección de razonamiento plasmada, justo es concluir que la presente acción merece ser rechazada, en atención a no haberse demostrado que la conducta negligente o imprudente imputada al accionar del Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela (art.375, 384, CPCC).

V. COSTAS: En orden al principio objetivo de la derrota, corresponde que las costas sean soportadas por la actora vencida (cfr. art. 68 del CPCC).

Por lo precedentemente expuesto, lo normado por los arts. 512, 902 del Código Civil; arts.68, 163, 375, 384, 424, 440 y cctes., del CPCC, demás citas legales, doctrinarias y jurisprudenciales efectuadas, definitivamente FALLO:

I) Rechazando la demanda de daños y perjuicios promovida por Sres. Claudia Mónica Cubilla, Mirta Noemí Cubilla, Pablo Daniel Cubilla, Julio Ricardo Cubilla, Jorge Alfredo Cubilla, Juan Ramón Cubilla y Néstor Adolfo Cubilla contra el Hospital “Mi Pueblo” de Florencio Varela y contra la Clínica Privada Florencio Varela S.A., citada como tercero, desvinculando a su citada en garantía “San Cristóbal Sociedad Mutual de Seguros Generales”.

II) Imponiendo las costas del presente litigio a la parte actora; en consecuencia, en atención a la naturaleza del proceso, etapas cumplidas por los profesionales intervinientes, como asimismo el carácter en que actuaron e importancia de los trabajos realiza dos, su eficacia, se regulan los honorarios de los Dres. Fernando Damián Pasquini (leg. prev. N° 57014-9) y Gustavo Carmelo Trimarchi (leg.prev.N° 53442-0) -en su carácter de apoderados de la parte actora- en la suma de pesos TREINTA Y CINCO MIL ($ 35.000,00) y pesos QUINCE MIL CUATROCIENTOS ($ 15.400,00), respectivamente; los de los Dres. Ana María Esquivel (leg. prev. N° 29.801-4), Liliana Irene Perez (t.IV-f.193 CALZ) –apoderadas de la Municipalidad de Florencio Varela- y Carlos Gabriel Praderio (leg.prev.N° 73087-3) –patrocinante de la Dra. Esquivel- en las sumas de pesos VEINTICINCO MIL ($ 25.000,00), pesos UN MIL ($ 1.000,00), y pesos TREINTA Y SIETE MIL ($ 37.000,00), respectivamente; los de los Dres. Eugenio Gabriel Fernández D’Amelio (Leg. Prev. N° 45567-1) -en su carácter de apoderado de Clínica Privada Florencio Varela S.A.-, y Bernardo P.Iturraspe (leg.prev.N° 29094-7) –letrado apoderado de San Cristóbal Sociedad Mutual de Seguros Generales hasta fs. 773- en la sumaS de pesos SESENTA MIL ($ 60.000,00) y pesos CINCUENTA Y OCHO MIL ($ 58.000,00), respectivamente; y los del Dr. José Asseff (leg.prev.N° 34821-4) –apoderado de “San Cristóbal S.M.S.G.”, por su actuación a partir de fs. 770- en la suma de pesos DOS MIL ($ 2.000,00).

Por la incidencia resuelta a fs. 762, regúlanse los estipendios del Dr. Gustavo Carmelo Trimarchi en la suma de pesos DOS MIL QUINIENTOS CINCUENTA ($ 2.550,00), debiéndose adicionar a todas las sumas el 10% de aporte legal (arts. 1, 10, 15, 16, 21, 23, 26, 28, 29, 47, 54 y 57 y cctes. del dec.ley 8904, 21 ley 6716 t.o.) e IVA, si correspondiere.

Asimismo, se regulan los honorarios de los peritos médico especialista en infectología Dr. Gustavo A. Cañete y médico especialista en terapia intensiva, Dra. Ana María Atallah, en la suma de pesos CUATRO MIL ($ 4.000,00), para cada uno de ellos, y a la perito contadora Gloria Helvecia Berlinger en la suma de pesos DOS MIL ($ 2.000,00) (art. 1627 del C.C.).

III) Por Secretaría, agréguese la documental reservada a su foliatura de origen. REGISTRESE. NOTIFIQUESE.

DIANA IVONE ESPAÑOL

JUEZA

En la misma fecha se dio cumplimiento a lo ordenado precedentemente, agregándose la documentación reservada a su foliatura original, conforme lo dispuesto en el punto IV, ap. 36 de la Ac.2514 SCJBA. Conste

Ma.Florencia Caffarena

Secretaria